我国台湾长庚大医院Tsai等近日完成的一项研究表明，乙肝肝硬化患者长期应用核苷（酸）类似物（NA）治疗，并不能保证患者不发生肝细胞肝癌（HCC），高龄、应用他汀类药物、血小板计数减少或静脉曲张出血史是发生HCC的独立风险因素，论文10月5日在线发表于《台湾医学会杂志》（JFormosMedAssoc，IF：2.）。
该项研究总共连续性纳入例应用NA治疗，包括例应用恩替卡韦、例应用替比夫定和83例应用替诺福韦的乙肝肝硬化患者，对患者的HCC发生和死亡等长期转归进行评估。
结果表明，在中数随访39个月期间，56例（10.3%）患者发生HCC，14例（2.6%）患者死亡，发生HCC或死亡等不良转归与应用不同的抗病毒药物无关。
Cox比例风险分析表明，高龄（≥60岁）、应用他汀类药物、血小板计数减少和静脉曲张出血史是发生HCC的独立风险因素[风险比（HR）分别为1.74（P=0.）、2.42（P=0.）、2.00（P=0.）和5.12（P0.）]；Child-PughB/C级和血小板计数减少是发生死亡的独立风险因素[HR分别为3.78（P=0.）和7.82（P=0.）]。
2年时，应用LdT治疗患者的估算肾小球滤过率（eGFR）显著增加（P=0.），而应用TDF治疗患者的eGFR显著降低（P0.），应用ETV治疗患者的eGFR无显著变化。应用TDF治疗是慢性肾病分期进展的独立相关风险因素（HR：1.98，P=0.）。
我的点评：
1.该研究再次表明，乙肝患者应用NA长期抗病毒治疗，可以持续抑制HBVDNA，但是，并没有完全消除HCC的发生风险。数项研究发现，患者年龄、性别和肝硬化状态与HCC的发生风险独立相关。年我国台湾另外一项回顾性队列研究纳入例治疗前接受肝活检、应用PegIFN或NA治疗的CHB患者，对患者发生HCC的风险因素进行评估，结果表明：与NA相比，PegIFN治疗可以显著降低CHB患者的HCC发生风险。从预防HCC角度，PegIFN确实有优势，可惜乙肝肝硬化患者对IFN治疗的耐受性差，并且IFN对HBV的抑制效果不如NA。
2.本研究还发现应用他汀类药物可增加乙肝肝硬化患者发生HCC的风险，作者推测可能的机制为：他汀类药物通常需要经肝脏细胞色素P系统代谢，发生首过效应，从而可能会影响NA的抗病毒效果，而病毒学应答欠佳与临床事件和HCC的发生风险增加有关。本研究中，应用他汀类药物患者的24周时HBVDNA检测不出率显著低于未应用他汀类药物者（50%vs.71%，P=0.），1年、2年和3年时的HBVDNA检测不出率也有较低的趋势。然而，也有研究表明他汀类药物可减少患者的HCC发生风险。我国香港一项研究表明，应用他汀类药物可使CHB患者的HCC发生风险降低32%，联合应用NA和他汀类药物，具有附加的预防作用。因此，关于他汀类药物对HCC发生风险的影响作用，需要进一步研究。
3.对于基线时存在肾脏损伤及其高危风险的CHB初治患者，综合考虑潜在的肾毒性和抗病毒效果，我更倾向于选择应用ETV抗病毒治疗。
4.鉴于国内的医疗现状，和患者多多沟通交流，必要的时候可以签署知情同意书，包括抗病毒治疗期间仍然存在发生HCC的风险、死亡的风险、肾功能减退的风险，希望增加患者对疾病的认知，提高依从性。
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